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健保醫療費用審查制度,成功攔截多餘之醫療使用 最後更新時間:2012年 12月 13日 10:25:52

【行政院衛生署】

依全民健康保險法規定,醫事服務機構申報之醫療費用,需經健保局依支付標準、給付規定等審查是否適當才給予支付。自97年至100年間,健保局透過醫療費用審查作業核減的醫療費用累計已達587億點,平均每年核減醫療費用約147億點,為健保醫療資源合理使用把關。

若以健保局101年1至6月經抽樣進行專業審查之案件,主要核減的醫療費用,以藥品費用最多約占23.35%、其次為檢查檢驗項目約占23.34%、基本診 療項目(如診察費、藥事服務費、住院病房費等)約占14.42%、手術項目約占14.21%、特材費用約占12.68%、治療處置項目約占11.71%。

以單一醫療項目核減點數來看,醫院以「住院護理費」、「經皮冠狀動脈擴張術」、「電腦斷層造影」、「住院病房費」、「尿路結石體外震波碎石術」及「磁振造 影」等核減最多;西醫診所則以「門診診察費」、「白內障手術」、「鍉上眼瞼肌切除術」、「物理治療」、「腹部超音波」、「婦科超音波」等核減最多,「住院 護理費」及「住院病房費」主要係因住院日數過長或非必要住院被一併核減,未必是護理處置不當。

醫療費用被核減的主要原因,包括病歷記載或檢附的資 料不夠完整、不符合支付標準或給付規定的使用適應症或用法、用量、非必要的住院、非必要的檢查檢驗等,健保局除將加強輔導醫事服務機構依規定提供醫療服務 與正確申報外,亦將持續加強醫療費用審查,為保險對象的用藥安全、醫療品質及健保醫療資源合理使用把關。

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101年度責任衛生局︰台中市政府衛生局
101年度責任醫院︰台中榮民總醫院
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