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病人安全名詞介紹

名詞定義

提升病人安全相對地要降低不安全的設計、操作及行為,而這需有病人安全相關的研究作基礎。國內目前在此方面的相關調查研究並不甚多,即使在病人安全相關的詞彙、用法及其意涵也尚欠缺普遍性的共識。從國外文獻上有關病人安全相關的名詞甚多,有必要加以釐清,並訂定統一之操作型定義,以利後續相關工作推展溝通時有一致標準。醫策會初步將名詞定義分為三大類:

一般名詞 (General)
病人安全
(patient safety)
在醫療過程中所採取的必要措施,來避免或預防病人不良的結果或傷害,包括預防錯誤(error)、偏誤(bias)與意外(accident)
風險管理
(risk management)
就病人安全領域而言,風險管理係指醫院採取必要的措施來預防及降低病人的意外或傷害事件,來達到降低醫院因此所造成的財務損失或威脅。
根本原因分析
(root cause analysis)
針對警訊事件用來找出造成執行效能變異最基本或根本原因的程序。

事件(event)

警訊事件
(sentinel event)

警訊事件係指個案非預期的死亡或非自然病程中永久性的功能喪失,或發生下列事件:如 病人自殺、拐盜嬰兒、輸血或使用不相容的血品導致溶血反應、病人或手術部位辨識錯誤等事件。

意外事件
(accident)

非因當事人之故意、過失、不當作為或不作為所致之不可預見的事故或不幸。所稱意外事件,通常伴隨著有不良的後果。

異常事件
(incident)

通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部分的偶然性失誤,而不論此失誤是否導致整個系統運作中斷。
重大異常事件
(critical incident)
凡人為錯誤或設備失靈,若未及時發現或更正,便可能導致不希望發生的結果(例如住院時間的延長或死亡),稱之為重大異常事件。
異常事件報告
(incident reporting)
用以記錄那些與醫院常規運作或病人照護標準不一致事件的處理程序。

醫療不良事件
(medical adverse event)

傷害事件並非導因於原有的疾病本身,而是由於醫療行為造成病人死亡、住院時間延長,或在離院時仍帶有某種程度的失能、甚至死亡。
未造成傷害的事件
(no harm event)
錯誤或異常事件雖已發生於病人身上,但是並未造成傷害,或是傷害極為輕微,連病人都未感覺到。
可預防之不良事件
(preventable - avoidableadverse event)
意指按照現有的方法及知識,正確執行即可避免發生的特定傷害,卻仍然因為失誤而造成的不良事件。
高警訊藥物
(high-alert drugs)
凡經由不當使用或不當管理,而可能對病人造成嚴重傷害的藥物。
藥物不良事件
(adverse drug event;ADE)
病人因使用藥物或應給予藥物卻未給予而造成的傷害事件。
藥物不良反應
(adverse drug reaction;ADR)

凡病人因使用藥物而產生不希望發生、或是過度強烈的反應,因而造成以下狀況之一者(附註:一般國際間對 ADR 的通報以鼓勵非預期的嚴重藥物不良反應才列入):
‧ 需要停藥(不論是治療性質或是診斷性質)
‧ 需要更換藥物治療
‧ 需要調整藥物劑量(輕微的劑量調整除外)
‧ 必須住院
‧ 延長住院時間
‧ 需要支持性治療
‧ 明顯使診斷複雜化
‧ 對預後產生負面影響
‧ 導致暫時或永久性的傷害, 失能或死亡

潛在性藥物不良事件
(potential adverse drug event)
與藥物相關的錯誤或異常事件雖已發生,但是並未釀成病人傷害的藥物異常事件。

錯誤(error)
醫療錯誤
(medical error)
醫療錯誤是指以下兩種狀況:
未正確的執行原定的醫療計畫之行為(即『執行的錯誤』)
採取不正確的醫療計畫去照護病人(即『計畫的錯誤』)
藥物錯誤
(medication error)
藥物錯誤係指在藥物治療過程中,凡與專業醫療行為、健康照護產品、程序與系統相關之因素,發生可預防的藥物使用不當或病人傷害的事件。可能發生在處方的開立、醫囑的轉錄、藥品的標示、包裝與命名、藥品的調劑、分送、給藥、病人教育、監管與使用過程。
醫療過失
(medical negligence)
醫療行為不符或未達當今一般醫師所應有的標準。(並合於現今法律名詞定義)
系統性錯誤
(system error)
由於不良的技術安排或組織因素或行政決策所造成的延遲發生的不良後果。

潛在錯誤
(latent error)

發生在設計、機構、訓練、與維修保養的錯誤,其結果導致操作者出錯,一般而言該錯誤的影響通常會潛藏在系統中很長的一段時間。

資料來源:醫策會 93.3 月

 

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